一名患有进行性神经系统疾病的患者将一根胃空肠管放置在喂养室中。在一家疗养院中,该管掉了下来,并用Foley导管进行了替换。他被送往医院放置了一根新管。导管不可见新的胃空肠管已成功放置,患者被送回疗养院

下图显示了放置胃空肠管的位置

两天后他因肠梗阻返回医院。CT扫描显示被认为是原始胃空肠管的保留部分。接受了外科医生的诊治,但由于其神经系统疾病而拒绝对其进行手术

根据医疗保健研究与质量机构(IAEA)的研究,该患者接受了静脉输液和抗生素治疗,肠梗阻的非手术治疗失败,患者死亡。网络发病率和死亡率第n次剖检表明,小肠被Foley导管球囊阻塞

根本原因分析确定了多种预防死亡的方法,包括未能意识到蠕动会推动Foley导管进入小肠。该导管应使用胶带或缝合线固定在皮肤上。被移除,并没有考虑它是造成阻塞的可能原因

我可以补充一点,咨询医生也应该知道Foley导管可能是问题。我不确定为什么这位适合放置饲管的患者不被视为手术对象

应该考虑到导管阻塞的另一个原因是用作喂食管的气球状导管的迁移并不是新事物。链接产生了许多可追溯到s

一个在胃肠道内窥镜检查中,报告了与上述类似的情况,x线检查显示气球阻塞了空肠。

一个案例报告描述了一个胃造口术管,该管已迁移并导致远端小肠梗阻,该管盘绕在右下象限

使用超声,将气球置于回肠中并靠腹壁向上操作。用一根针刺破气球,两天后患者通过直肠通过该管。该方法可能已避免了上述患者的死亡

由Foley导管球囊迁移引起的肠梗阻是一个有据可查的事件,很容易预防,应该永远不会发生,会再次发生吗?

乔治·桑塔亚娜(George Santayana)那些不记得过去的人会被谴责重复过去

持怀疑态度的手术刀是一位退休的外科医师,曾担任外科部门主席和住院医师项目主管多年。他获得了普通外科和外科附属专业的董事会认证,并且两次都获得了重新认证。SkepticalScalpel Blogspot com并发为怀疑手术刀他的博客的浏览量已超过页面浏览量,并且Twitter上的追随者超过了