文件文件文件是通常的做法

实际上,文档是Goldilocks规则的完美示例。可能有太多也可能太少,但是有那么一点是正确的

当您创建病历时,您创建的法律文件实际上是《传闻证据规则》的例外之一,因为它是庭外声明,可以作为证据证明其真实性。当我讲关于医疗事故的演讲时,您想用自己的话说,因为否则我作为原告的律师将在我的话中说这些话

首先写一个便笺,可以阅读

当我们开始使用完整的EHR时,这已不再是问题,但仍要记住,您最终可能会在案件中被任命并被废simply,因为您的便条本来可以解释您的非角色是难以辨认的

由于您唯一担心文档问题的时间是当您要么知道事情已成定局,要么怀疑它们可能是您的第一个冲动会自我保护,因此您将尝试尝试解决所有可能的问题时,这种自然的本能就会产生笔记是很长的叙述,可以追溯到过去,并且充满了无关紧要的事实,这些事实本身并不是在解释患者的状况,而是您自己的行为

这就是为什么您必须克制自己,否则您将创建一条语句,使其像拇指非常酸痛那样在记录的其余部分中脱颖而出,并且刚刚告诉原告的律师或董事会调查员在哪里进行演练

您的任务是记录而不进行编辑,少就是乔·星期五(Joe Friday)曾经说过的事实。如果事实不存在于您不担心的普通笔记中,则该事实不属于您在压力下写作情况

实际上,有一条很酷的纸条填补了空白,但没有详细说明,实际上表明您没有亲自出汗。这对于了解原告律师医院管理员或医疗委员会成员审查文件的情况非常重要,如果有的话进一步寻求律师保护您的利益

换句话说,您正在写大家在您的听众中如果您在一系列事件中占有假定性的位置,则没有任何注释,但写得好会妨碍您被提起诉讼或投诉,但不会使您成为精心安排和防御性的焦点的注释将使每个人都理解您以您希望它被理解的方式

请注意,要怪责怪是评估人员的闪光灯

您可能会认为您是在派遣他们去追随您认为对该问题负责的人,但是您实际上正在做的就是将他们直接引向最涉及您的事件

即使您认为自己在事件中只扮演了很小的角色,或者如果您可以认为是因果关系链中的一环或涉及投诉,也无权改变它们,您仍将被卷入案件并一直坚持下去,直到您的角色被解决为止。因此,如果您要指责其他地方,则最好对您为抵制他人的不良行为所做的回应

如果您只是在观察患者衰弱的情况下继续让这种行为继续下去,那么关于患者如何持续失败服药或不断拒绝您的最佳医疗建议的说明并不能辩护。另一位医师对您的患者提供了非常差的护理如果您知道但没有至少与该医生联系或向您的病人建议他们获得第二意见,则无济于事

接下来要记住的是,当您对患者或同事说负面话时,您需要淡化它。例如,即使依从性也是对患者的否定表达,不依从在临床上也很重要,但应仅限于此范围不应表述为性格缺陷或谴责他们自己生病的谴责声明

如果您怀疑这件事对您来说是个问题,那根本不是临床问题,而仅仅是与患者的不良互动,您仍必须应用相同的规则,因为您必须像成年人那样遇到,因此请避免像X那样大喊大叫我的护士威胁要起诉我,所以我叫他离开,反而与X一起变得烦躁和威胁,并被告知在他破坏性时我们将无法治疗他。请记住,您只写便条是因为您预计有一天它将对您有帮助,对患者听起来有些反感,将永远不会这样做,并且实际上会使您对您的视力下降的可能性更大

记录有关另一位医生的负面观点时也应格外小心,因为即使您完全确定通过便笺确定推定的因果关系后,您所做的一切都正确,您仍然可能会陷入责任链中。报告事实,但不要以使您的参与成为问题中心的方式指责他人

您也不想在自己的利益可能对您所依赖的一方不利的情况下出现局面,例如您的医院或您的执业团体,这正是您撰写公开谴责性说明时所发生的情况

通常,此口号是极简主义,即使您因另一位医生的不当行为而被拖入困境中时确实很生气,也只说了一个字就没有必要多指出一个必要的临床要点,并尽可能抽象地说出来。

例如,如果某位同事应该跟进某件事,但从未这样做,那么您想要避免发表评论,尽管X博士同意了,但X博士未能提供必要的信息,因为那只会使您与X博士陷入困境因为您没有跟进明显的失误,而是说X博士办公室要求的结果随后显示是的,X博士也从中受益,但您真正关心的是您的皮肤

最关键的是甚至不考虑回去更改现有记录

作为法院官员,我必须告知您这是重罪

作为朋友,我必须告诉你这是一个绞索

您将无法超越我的合法弟兄和姐妹们。我们已经看到您可以想象的每一次尝试更改记录而不会被抓住的尝试,而我们决不被愚弄了事实上,即使您输入的是福音真理,您也会破坏您的信誉,而您的保险公司将最有把握地将您踢到法律限制之下

相反,如果出现了相关的新材料,您将做什么,将其添加在标题为此类的附录中,然后再次编写而无需编辑

最后,如果您知道自己确实错了并且想减轻自己将要面对的问题,该怎么办?

在这种情况下,如果此事很严重且有可能引起诉讼或投诉,则应首先与您的保险公司联系。这是因为大多数保单都要求您在采取任何措施之前将可能的诉讼或调查情况通知承保人。关于他们希望您做或不做的记录

如果您未受到承运人的指导,则最好的方法是承认该问题,而仅以最小限度地表述该问题,那么您将无法避免注意到临床上的失误,但可以避免直接引起注意或让自己陷入困境。以后您将如何回应

我从不说新的东西,因为第一个问题将是为什么是新的,为什么您以前不知道它,而是使用上次访问事件之后等收到的信息填充了新内容

ii绝不承认任何意愿,而是使用。根据此附加信息,日期的发现可能已反映病情。

iii不要为您的先前行为辩护显然,这对于案件的评估者是一个危险信号,并且在原告律师或审查委员会对您提出质疑时也将成为金矿。

但是,真正的问题是您实际上没有一个好的答案。这是尽可能少说的最好理由。您最终的拥护者将不得不处理您的举止不达标的事实,因此请给他(她)一个灵活的选择提供辩护而不用您在沮丧和恐惧中写的笔记中所说的内容来限制事情

因此,总而言之,请记住,您的笔记是问题情境评估人员第一次与您见面。因此,您有机会在整个评估过程中留下第一印象,如果您专业地进行文档记录,则代表做好自己,为接下来的事情做好最有利的准备

MedLaw博士是医师和医疗事故律师。本文最初发表于讨论保留所有权利