以下最初发布者茉莉花里维耶尔·马塞林医学博士内布拉斯加大学医学中心传染病科博客


以下是由UNMC药学院毕业的Ashleigh Grammar PharmD撰写并由内布拉斯加州医学抗微生物管理计划Bergmanscott内布拉斯加州医学临床医学协调员Scott Bergman PharmD FIDSA监督的临床综述

什么是持久性MRSA菌血症及其治疗方法

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌疾病预防控制中心将MRSA归类为严重威胁,尽管万古霉素一直是治疗MRSA的可靠抗生素,但疾病预防控制中心将MRSA列为严重威胁。几十年来,仍然很难治愈严重的感染美国传染病学会的最新MRSA菌血症实践指南IDSA建议使用万古霉素或达托霉素作为菌血症的一线治疗选择。然而,尽管使用了这些药物,但菌血症持续存在时,仍会引起关注IDSA将持续性MRSA菌血症定义为在有效治疗后仍保持阳性的血培养

持续性MRSA菌血症的重要步骤治疗是确定所有可能的感染源,并通过引流或手术清创获得源头控制IDSA指南并未定义持续性菌血症的最佳治疗方案。对患者在治疗当天的临床状况进行评估是合理的,应有助于确定如果一线治疗失败,则应更改治疗方法IDSA指南建议更改治疗方法,而不是添加其他药物。建议包括如果易感与另一种药物联合使用,则以每天每千克kg的剂量服用达托霉素,如果与另一种药物联合使用,第二种药物可能包括庆大霉素,利福平,利奈唑胺,磺胺甲恶唑,三甲氧苄氨嘧啶或β-内酰胺如果对万古霉素或达托霉素的敏感性降低,则指南建议使用磺胺甲恶唑,三甲氧苄胺利奈唑胺或替凡万辛。这些药物可单独使用或与另一种抗生素联用。建立,因为大多数数据仅可从病例报告或系列中获得

达托霉素是一种环脂肽抗生素通过将其亲脂性尾巴插入细菌细胞膜而表现出对革兰氏阳性细菌的杀菌活性,引起快速去极化。体外数据表明达托霉素与其他抗生素之间的协同关系为持久性MRSA细菌血症提供了优势。向达托霉素中添加β内酰胺可改善达托霉素与细胞膜结合,导致细胞膜净表面电荷增加,最终导致细胞死亡。当达托霉素与抗葡萄球菌β-内酰胺联合使用时,也会产生锯齿效应,其中达托霉素敏感性降低,抗葡萄球菌敏感性增加在万古霉素治疗失败后的数小时内,每天接受达托霉素mg mg每天加纳夫西林或奥沙西林克治疗的一系列患者在数小时内进行血液灭菌。向达托霉素中添加抗葡萄球菌β-内酰胺是一种合理的选择n治疗持续性MRSA菌血症

类似于抗葡萄球菌青霉素头孢洛林在达托霉素中添加时也显示出协同关系,但头孢洛林因其对MRSA万古霉素耐药菌株和达托霉素不敏感的金黄色葡萄球菌的天然活性而提供了进一步的好处。开始达托霉素mg每天每公斤加ceftaroline mg每隔几个小时进行一次MRSA菌血症的近期临床研究因与标准单药治疗(主要是万古霉素)相比达托霉素加ceftaroline的死亡率存在显着差异而提前终止。头孢洛林具有令人鼓舞的结果,并且是持久性菌血症的抢救疗法的有吸引力的选择

另一个潜在的选择磺胺甲恶唑甲氧苄啶可用于持久性菌血症达托霉素和磺胺甲恶唑甲氧苄啶的联合治疗通过增加叶酸合成的抑制作用证明了体外协同作用,尽管确切的机理尚不清楚。该组合确实比单独使用任何一种药剂都显示出更大的杀菌活性。达托霉素非敏感性菌血症,每日达托霉素mg kg +磺胺甲恶唑甲氧苄氨嘧啶mg kg每天每小时除以。此外,从骨骼和关节感染引起的MRSA菌血症患者系列病例中,平均在几天后被微生物根除的患者中达托霉素和磺胺甲恶唑甲氧苄氨嘧啶的联合治疗该系列表明,这种联合治疗在因骨或关节感染而特别患有持续性MRSA菌血症的患者中具有潜在的益处

虽然利奈唑胺它是金黄色葡萄球菌菌血症的一种选择,它未经FDA批准,由于其抑菌活性和大量分布而常常不是首选药物,加入利奈唑胺的联合疗法对持续性菌血症显示出一定的益处。体外数据显示,利奈唑胺与达托霉素比单独使用任何一种药物都更有效很少有临床数据显示出这种益处有两项研究表明,利奈唑胺类方案比万古霉素中添加另一种药物具有一天死亡的益处,尽管存在与长期使用利奈唑胺类药物相关的毒性风险方案可用于持久性菌血症的抢救治疗

最后,由于利福平靶向生物膜的能力,利福平与达托霉素合用可潜在地提供持久性菌血症的额外益处。应注意的是,由于循环中的金黄色葡萄球菌患者对利福平的耐药性迅速发展,常规不考虑加用利福平用于心内膜炎的菌血症假体装置感染或骨感染引起的菌血症可通过这种方案获得更大的成功。一系列患有骨髓炎或其他关节感染的患者表明,每天接受大剂量达托霉素加利福平mg的患者可治愈。这些病例提供了另一种选择对那些被生物膜感染的患者进行挽救治疗

结论

已证明许多联合抗生素方案对MRSA菌血症持续超过几天的患者是成功的,基于达托霉素的组合似乎很有希望,但是由于缺乏随机对照试验和比较研究,使得选择最合适的方案变得困难。获得源代码控制和药敏试验结果应确定何时以及是否需要对标准抗生素疗法进行修改。由于持续存在的MRSA菌血症的负担很重,因此至少需要数周的时间进行抗生素疗法,尽管对于整个疗程可能不需要联合治疗抗生素逐步升级的治疗过程的时间安排也未得到很好的研究,根除感染源控制和患者临床状况的改善可提供有关何时逐步升级的见解

参考文献

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