由MedLaw博士撰写


问:在下班后或周末工作时,我经常收到居民的咨询请求,这些居民在一家小型附属医院轮诊,这些医院在这段时间内没有精神病诊治。联系随叫随诊是居民提出的标准选择就像他们在各方面一样,然后我们讨论他们的问题,我建议他们如何进行。我没有要求我去看病人,而实际上我不能这样做,因为我是在自己的地方工作并做我没有其他医院的特权,我不能在另一家医院的患者病历表上记笔记。住院医生应该这样做,并记录下将我命名为医生的问题。问题是这种处理方式已经建立非正式地满足需要,但从未真正解决过我所担任的医生的责任,在我咨询时,患者是否也成为我的患者?关于居民出了点问题的帽子,我被追究责任,却无法记录我的真实话语

让我们开始这样一个事实,那就是,这不是真正的常规护理问题,而是真正的咨询,这是因为您相对于提问者的专家身份在任何您知道将依赖您的观点的环境中提供电话咨询由提问者提供,而且当它是值班人员的一部分时,或者当您知道提问者仍在训练中时,即使您从不检查患者或与患者位于同一地点,也可以建立医师与患者的关系

在这种情况下,这种关系将扩展到咨询范围,但不会超出第二天将由工作人员接管的持续护理。但是,在这种活动期间,您有责任照料患者在这种情况下是合理的,这将需要从居民那里获得足够的诊断信息,并提出适当的建议并可供后续使用。因此,您需要确保记录与居民的互动以建立这些观点

由于您无法将该文档记录为正式记录,因此您应保留自己的咨询记录,尽管如果该记录由与您参与该案同时发生的注释组成,则不会成为图表的一部分。不要说您后来写的东西来解决问题,以帮助自己,并且在所有情况下都保留,不仅是风险的,也可能看起来在此之后,自助服务可以作为证据,如果您以后被起诉是您作为正常行为的一部分保存的记录,那么它也可以用于刷新居民的回忆,现在您的共同被告谁都不记得说话了除了他们在自己的笔记中写的以外

您可以在手写笔记本中做到这一低端技术,其真实性最终将很明显,因为它会使用不同的墨水并看上去适当地磨损,但是最好在带有时戳的电子设备上进行,无法更改,将显示是否进行了任何修订以及何时进行

注意事项应包括

  • 您被叫的日期和时间
  • 居民的姓名和PGY身份以及他们的任何ID号
  • 患者姓名及其病历号
  • 您与居民进行的讨论的简短说明,包括居民提出的事实,您的诊断和建议
  • 一份声明,指示您指示居民如有重大变化或有任何其他疑问,请与您联系,并且该居民同意这样做

当然,由于这是大量的PHI,因此您必须保持机密性。不使用笔记本时,应将其带到笔记本电脑中或将其安全锁定,并应对设备进行适当的加密。